Vous avez suivi des traitements médicaux et votre assurance médicale refuse de payer les remboursements ? Qu’est-ce qu’il faut faire face à une telle situation ? Est-ce que votre mutuelle santé a le droit de refuser de vous rembourser ? Et quels sont les recours possibles en cas de refus ? Lisez la suite pour connaître les réponses.
La mutuelle santé : comment ça marche ?
En général, la mutuelle santé se doit de rembourser la totalité ou une partie des dépenses liées aux soins médicaux. Mais il y a une condition : le patient doit avoir souscrit à une assurance maladie et doit envoyer la facturation des soins et traitements médicaux. Il doit également établir un contrat d’assurance avec l’organisme, tout en choisissant des garanties spécifiques. La mutuelle santé peut même prendre en charge certaines dépenses santé ainsi que les dépassements honoraires que l’assurance maladie ne peut pas couvrir.
La mutuelle santé peut-elle refuser le remboursement des soins médicaux ?
En général, les organismes de mutuelle santé ne refusent pas de rembourser les frais médicaux. Mais dans certains cas, ils peuvent ne pas valider le remboursement :
Le non-respect des conditions de prise en charge
À titre d’information, la mutuelle santé prend en charge la plupart des soins de santé. Cependant, le niveau de prise en charge n’est pas toujours le même. Mais à un certain moment, l’organisme de mutuelle santé peut refuser de payer le remboursement de soins médicaux. Cela est, par exemple, le cas pour les actes médicaux qui ont été effectués à l’étranger ou encore les opérations et les soins à caractère esthétique.
La souscription à un contrat responsable
Certaines mutuelles santé ne prennent pas également en charge et refusent de payer les remboursements dans les cas suivants :
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Les dépassements d’honoraires ;
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La franchise ;
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La participation forfaitaire de 1 euro.
Le dépassement du forfait
La mutuelle santé prévoit toujours des plafonds par rapport au montant pris en charge, ainsi qu’au nombre de consultations. Certains établissements peuvent, par exemple, proposer des forfaits pour l’achat de lentilles de contact, de lunettes, d’accessoires ou d’appareillage, les soins relatifs à l’homéopathie ou encore pour les actes qui relèvent de la médecine alternative.
Quels sont les recours possibles ?
Dans le cas où votre mutuelle santé refuserait de prendre en charge le remboursement des frais liés aux soins médicaux, il est plus judicieux de relire le contrat. Cela vous permettra principalement de revérifier si la cause du motif est bien spécifiée.
En cas d’erreur ou d’incompréhension de la part de la mutuelle santé, il est fortement recommandé de contacter l’organisme de mutuelle ou de vous rendre directement à l’agence. Cela vous permettra d’exposer les problèmes aux conseillers. Si malgré tout, les deux parties n’arrivent pas à trouver une solution, un courrier de réclamation sera rapidement envoyé aux services de réclamations ou aux services clients.
Il existe également d’autres recours possibles, et cela, consiste à saisir le défenseur des droits en ligne tout en remplissant un formulaire en ligne. Vous pouvez aussi saisir le conseil territorial.
Demande de remboursement de soins médicaux : quelles sont les conditions ?
Si vous souhaitez bénéficier d’un remboursement de soins médicaux par votre mutuelle santé, vous devez obtenir une autorisation préalable de prise en charge : aussi connue sous l’appellation de formulaire S2. Celle-ci est principalement délivrée par la Caisse française d’assurance maladie. Dans le cas où la mutuelle santé refuse de prendre en charge les soins médicaux, votre caisse d’assurance maladie vous notifiera une décision de refus, et ce, dans un délai de 14 jours après la dépose de la demande.
Si vous souhaitez bénéficier d’un remboursement de soins médicaux, il est fortement conseillé de choisir un établissement capable de vous aider lors de la transmission de vos actes de soins à votre caisse d’assurance maladie. Faites appel à Vitale Media pour envoyer votre facturation auprès de votre mutuelle santé dans toute la France.
